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번호 질문 응답
예 아니오
1 자신의 기억력에 문제가 있다고 생각하십니까?
2 자신의 기억력이 10년 전보다 나빠졌다고 생각하십니까?
3 자신의 기억력이 같은 또래의 다른 사람들에 비해 나쁘다고 생각하십니까?
4 기억력 저하로 인해 일상생활에 불편을 느끼십니까?
5 최근에 일어난 일을 기억하는 것이 어렵습니까?
6 며칠 전에 나눈 대화 내용을 기억하기 어렵습니까?
7 며칠 전에 한 약속을 기억하기 어렵습니까?
8 친한 사람의 이름을 기억하기 어렵습니까?
9 물건 둔 곳을 기억하기 어렵습니까?
10 이전에 비해 물건을 자주 잃어버립니까?
11 집 근처에서 길을 잃은 적이 있습니까?
12 가게에서 2-3가지 물건을 사려고 할 때 물건이름을 기억하기 어렵습니까?
13 가스불이나 전기불 끄는 것을 기억하기 어렵습니까?
14 자주 사용하는 전화번호(자신 혹은 자녀의 집)를 기억하기 어렵습니까?
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