정신행동증상에 대한 이해: 비협조와 저항

비협조와 케어에 대한 저항
 
 ￭ 흔히 사용하는 비협조와 저항은 행동이 고의적이라는 것을 암시하지만 반드시 그런 것은 아니다. 케어에 대한 비협조와 저항은 다양한 요인들이 관여하는 최종 결과일 뿐이다.

￭ 문제 행동은 고의적일 수가 있다. 예를 들어 환자들은 두려움으로 무엇인가를 하지 않으려고 할 수도 있다. 하지만 대부분의 이런 행동은 치매에 의해 영향을 받았으며 그 결과로서 문제 행동이 일어나는 것이다.

￭ 예를 들어, 목욕에 저항하는 환자는 혼자서 씻을 수 없다는 사실을 인식하지 못하거나 케어제공자를 알아보지 못하기 때문일 수 있다. 때문에 비협조와 저항은 실행증, 실인증의 결과로 이해하는 것이 올바를 수 있다.

￭ 그럼에도 불구하고 비협조와 저항은 케어제공자의 시각을 반영한다. 그리고 이런 시각은 환자가 처해진 환경에 의해 영향을 받는다. 요양원에서 정해진 시간에 업무를 처리해야하는 경우 어떤 환자가 불평을 하거나 고분고분하지 못하면 이 환자는 비협조 혹은 저항을 보였다고 평가될 수 있다. 예를 들어, 세수와 양치질에 1시간 이상이 걸린 환자가 있다면 오전 스케줄에 지장이 있고 그러면 느리게 행동하는 것은 문제처럼 여겨질 수 있다.

￭ 일부 케어제공자들은 환자들을 좌절시키는 행동을 하고 이를 받아들이지 않는 환자를 저항하고 있다고 기술하기도 한다. 예를 들어, 옷을 벗고 장시간 목욕을 기다리게 하고 환자가 욕실에 들어가기를 거부하거나 소리를 지르는 경우를 들 수 있다.  

￭ 때문에 어떤 행동을 할 수 있는 사람이냐 할 수 없는 사람이냐에 따라 비협조는 달라질 수 있다. 이를 평가하기 위해서는 문제가 간헐적인지 지속적인지, 특정한 활동이나 사건과 연관이 있는지, 특정 시간대와 연관이 있는지를 기록하는 것이 중요하다.

￭ 환자가 일반적이지 않은 반응을 보이는 경우 먼저 생각할 것은 무언가 잘못된 것이 있을까하는 것이지 거부하는 환자라고 낙인을 찍는 것은 아니다. 많은 경우 어려운 행동들은 환자의 좌절, 환경 그리고 환자, 케어제공자의 감정적인 반응의 결과일 수 있다. 

￭ 문제행동은 매일 다르고, 케어제공자에 따라 다르고, 환경에 따라 다르다는 점을 이해해야 한다. 예를 들어, 휴지통이나 바닥에 오줌을 누는 환자를 화장실에 데려가면 변기를 이용하기도 한다. 특정 케어제공자에 대해서는 비협조로 일관하지만 다른 케어제공자에게는 온순한 양이된다. 이렇게 질환의 결과로서 생기는 많은 문제들을 이해하는 것은 많은 케어제공자들이 분노나 좌절감을 겪지 않고 문제를 해결 할 수 있는 전략을 이끌어낸다.
 
□ 원인
 
￭  인지장애
- 기억장애 환자들에게 그들이 무엇을 했는지 또는 무엇을 해야 하는 지 잊어버린다.
- 실어증은 말 또는 글로 쓰여진 지시를 이해하는 능력을 저해한다. 그리고 실어증은 복잡한 행동을 요구하는 경우 실패하는 이유가 된다.
- 실행증은 비협조적인 행동의 가장 일반적인 원인이다. 환자는 부분적인 행동을 할 수 있고 가끔은 전체 행동이 가능하기 때문에 실행증을 인지하는데 어려울 수 있다. 환자가 행동의 부분을 실행하고 난 후 혼란스러워 하거나 협조가 되지 않을 때, 행동을 순서 없이 하거나,(예, 환자의 다리를 바지에 집어넣기 전에 바지를 잡아당기려고 노력하고 또는 드레스 위로 슬립을 입으려고 한다.) 부정확한 행동을 할 때 (칫솔대신에 손가락에 치약을 묻히거나 또는 찬장에 더러운 그릇을 올려 놓는다.) 의심할 수 있다. 실행증은 미묘하게 시작되어 천천히 진행되기 때문에 알아차리기가 어렵고 모든 활동이 불가능해졌을 때 알아차릴 수도 있다. 실행증을 인식하지 못하는 다른 이유는 케어제공자가 무조건 도와주어 부족한 부분을 가리기 때문이다.
- 실인증은 사람이나 사물을 오인하여 비협조적인 태도를 일으킬 수 있다.

- 움켜잡기 반사는 전두엽이 손상당한 사람의 손의 안쪽을 자극해서 나타나는데 환자가 침대 난간, 간호 제공자의 옷 또는 손을 잡거나 잡은 상태로 있거나 그리고 그것을 놓으라는 명령이나 요구에 반응하지 않음으로써 저항처럼 잘못 해석되어진다.
 
￭  정신질환
- 무감동은 충분히 할 수 있는 활동이라도 하고자 하는 동기의 부족을 일으킨다. 이것은 케어제공자가 좌절하는 흔한 이유가 되며 종종 고의적인 저항으로 해석되어 진다.
- 우울은 무감동과 위축을 일으키며 저항이나 반항을 이끌어 낼 수 있다. 게다가 우울은 저항 행동을 유발하는 망상의 결과 일 수도 있다.
- 의심이나 망상은 음식에 독이 들었다, 낯선 사람이 집에 있다라는 믿음 때문에 먹는 것, 약을 복용하는 것, 활동에 참여하는 것, 지시에 따르는 것을 거절한다.
- 환각은 집에 낯선 사람이 침대나 방에 있기 때문에 침대로 가지 않거나 경찰을 부르거나 집에서 도망가는 이러한 행동들을 이끌어낸다.
 
￭ 신체질환
- 통증, 청력 장애, 시력 손상, 실금, 허약의 결과로 나타나는 행동들은 비협조적이라고 오인될 수 있다.
- 위축, 경계, 밀쳐내기 등은 환자가 통증이 있다는 징후가 될 수 있다.
- 좌불안석 증상은 하지 말라고해도 환자가 계속 걷거나 움직이게 만든다.
 
￭ 환경
- 너무 자극적이거나 시끄러운 환경은 인지 손상을 악화시키고 파국반응을 일으켜 비협조와 저항을 일으킬 수 있다.
- 의자로부터 일어나는 것이 어려운 환자가 푹신하고 낮은 의자에 앉는 경우도 저항으로 비쳐질 수 있다
 
￭ 케어제공자
- 케어제공자가 재촉하는 경우
- 케어제공자가 비난과 비판을 하는 경우
- 케어제공자가 다양하고 복잡한 명령을 주는 경우
- 환자의 주의를 끌지 않고 행동을 요구하거나 활동을 시작할 때
- 개개인의 능력이나 한도를 무시한 접근법을 사용할 때 
 
□ 케어 요령
 
￭ 케어에 비협조와 저항을 다루는 기본 원리는 모든 행동증상 관리 요령에 포함되어 있다고 보면 된다.

￭ 비협조와 저항이라고 보이는 문제가 있다면 다음과 같이 질문한다. - 정확하게 무엇이 문제인가?
- 문제는 어디에서 일어났으며 어떤 활동을 하고 있었는가?
- 언제 일어나는가?
- 누구와 있을 때 비협조적인가? 모든 사람에게 비협조적인가?

￭ 비협조와 저항이 간헐적이라면 환자가 협조적이었던 상황을 살펴보는 것이 중요하다. 만약 특정한 케어제공자가 더 성공적이라면 그 사람의 케거방법을 연구하고 모방해야 한다.

￭ 인지장애가 원인이라면 어떤 일이 일어나려고 하는지 환자에게 미리 말하는 것이 도움이 된다. 그리고 그 일의 단계에 대해 말해줌과 동시에 지시를 주는 것이 도움이 된다. 만약 간단한 언어와 반복이 도움이 되지 않는다면 가볍게 환자를 만지는 것과 같은 비언어적 의사소통을 시도할 수 있다. 행동에 대해서 먼저 시범을 보이면 때때로 환자는 활동을 따라 할 수도 있다.
 
￭ 실행증이 있는 경우는 한번에 한 단계씩 전체 과정을 나누어서 지시해야 한다. 예를 들어, 치약 뚜껑을 여세요라고 말한 후 칫솔 위에 치약을 짜세요라고 말한다. 그리고 그것을 입안으로 가져 가세요라고 말한 후 이제 앞뒤, 위아래로 움직이세요라고 말하는 식이다. 격려와 칭찬을 자주 활용한다.

￭ 환자가 할 수 없는 것이 확실할 때는 케어제공자가 해야 한다. 그들을 도울 것이라고 말하고 각각의 단계에 대해 미리 정보를 준다면 가장 좋은 것이다. 또한 환자의 눈앞에서 일을 계속하며 무엇이 이루어졌는지를 여러 번 확인 시켜주어야 한다.

￭ 질문 또는 명령보다 진술의 형식으로 말하는 것이 좋다. 예를 들어, “목욕해요”라고 명령하거나 “목욕 하고 싶으세요?”라고 질문하는 것 보다 “목욕할 시간이예요” 라고 말하는 것이 저항감을 줄인다.

￭ 기분전환도 때때로 도움을 준다. 예를 들어 즐거운 대화, 좋아하는 음식, 다른 사람이 끼어들어 환자의 관심을 가져가는 것 등이 그런 방법이다. 몇 초 또는 몇 분 후에 다시 시작 할 때 그 업무는 어려움 없이 진행될 수 도 있다.

￭ 정신 혹은  신체적인 원인을 확인하는 것은 질병이 바로 치료될 수 없다고 하더라도 좀 더 쉽게 환자의 행동에 공감할 수 있는 근거가 된다.

￭ 투약에 대한 저항은 액체상태의 약을 사용하거나, 알약을 으깨거나, 약을 사과 소스 또는 음료에 집어넣거나, 환자에게 토큰을 주거나, 약을 그들이 좋아하는 시간에 하루에 한 번만 주는 것을 포함한다.

￭ 활동 중에 환자가 흥분하면 활동은 중단되어야 한다. 그리고 기분 전환을 시도해야 한다. 만약 업무가 꼭 시행되어야 한다면 나중에 다시 시도할 수 있다. 그리고 파국 반응의 재발이나 저항을 최소화하거나 피하기 위한 방법을 찾아야 한다.
 
￭ 강한 움켜잡기 반사로 인한 비협조성은 환자의 옷, 침대 난간, 손을 천천히 제거하는 것이 가장 좋은 관리이다. 기분을 전환하면 움켜잡음을 자연스럽게 풀어줄 수 있다. 환자에게 쥐고 있을 만한 다른 무엇인가를 주는 것도 좋다.

￭ 투약은 모든 다른 접근이 실패했고 자해 및 타해의 위험이 있을 때, 약에 반응하는 것으로 알려진 명확한 증상이나 증후군이 있을 때 고려할 수 있다. 물론 투약이 이루어지는 경우라도 심리 및 환경을 통한 접근은 지속되어야 한다. 

￭ 목표는 반드시 현실적이어야 한다. 몇 가지 문제가 쉽게 풀리지만 다른 것은 전혀 변화가 없을 수도 있다. 한 가지 전략의 실패가 다른 것의 성공을 막지는 않는다. 전략이 부분적으로 효과가 있다면 변경되어야 한다. 얼마나 많은 다른 전략들이 시도되어야 하는지에 대해 일반화하기에는 어렵다. 그러나 때때로 부분적인 성공이 현실적으로 성취될 수 있는 모든 것일 수 있으며 오직 시간만이 증상이 줄어들게 만드는 유일한 방법인 경우도 있다.
 
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이 내용은 ⌜Practical Dementia Care(Pete Rabin 등, 2006)⌟의 내용을 기초로 기술된 것임을 알려둡니다.

[자료출처 : 국가치매지식정보포털 http://www.edementia.or.kr]