치아관리와 치매
좋은 구강건강은 전반적 건강, 웰빙, 삶의 질을 위해 중요한데 이것은 자아 존중감, 존엄성, 사회적 통합 및 전반적인 영양에 중요한 영향을 미치기 때문이다. 그리고 나쁜 구강건강은 통증, 치아손실을 가져올 수 있고 자아존중감과 섭취능력, 웃음과 미소에 부정적 영향을 미칠 수 있다. 이 교육 자료는 다른 단계의 치매환자들이 직면한 치과 문제와 예방, 치료에 대한 방법을 설명하고 있다. 
1. 치과질환
주요 치과질환으로 잇몸(치주)질환과 충치(충치로 흔히 알려진 우식 dental caries)를 둘 수 있다. 이들 질환은 불편감과 통증을 일으킬 수 있고 감염을 발생시킬 수 있는데 통증과 감염은 치매와 관련된 섬망을 더 악화시킬 수 있다.
  ①잇몸 질환
잇몸질환은 염증을 일으킬 수 있고, 잇몸에 피가 나거나 잇몸악화( gum recession, 잇몸조직의 감소와 치근 노출의 원인)를 시키고 치아가 흔들리게 하며, 구취를 일으킬 수 있다. 잇몸질환은 치석(dental plaque, 치태)의 증가에 의해 발생된다. 치석은 모든 사람들이 입 속에 가지고 있는 음식찌꺼기와 박테리아의 결합이다. 치석이 치아표면을 둘러쌀 때, 특히 치아가 잇몸을 만나는 부분에서 충분한 클리닝으로 치석을 제거하지 않는다면 잇몸질환을 일으킨다.
좋은 구강위생(칫솔질과 치실질로 치아, 잇몸, 구강청결을 유지)과 클로르헥시딘(chlorhexidine , 소독제와 살균제) 을 포함한 치아겔이나 구강청정제(mouth rinse)의 사용은 잇몸질환을 관리하는데 도움이 될 수 있다.
  ②충치
충치는 당을 포함한 음식과 음료가 소모될 때 치석의 작용에 의해 발생된다. 기본적으로 치석의 박테리아는 당을 먹고 산을 생산하여 치아를 공격하여 충치를 일으킨다.
치과의사는 하루에 두세 번 가급적이면 식사시간에 당의 섭취를 제한하도록 추천한다. 하지만 우리는 하루에 권장되는 당의 총량보다 당의 섭취수가 다소 많으며 그것은 충치 예방에 중요하다. 이것은 음식이나 음료에 첨가해서 먹는 당만큼 음식 속에 포함된 당을 포함한다. 또한 건강한 식이, 좋은 구강위생, 치약의 사용이나 불소를 함유한 구강청정제는 충치를 예방하는 데 도움이 될 것이다.
  고에너지 식품보충제(food supplements)는 높은 수준의 자당(sucrose)을 포함한다. 만일 정기적으로 섭취한다면 충치의 위험을 최소화하기 위해 치아를 매우 깨끗하게 유지하여야 한다. 만일 구강위생이 좋지 않고 음식 속의 당이 조절되지 않는다면 잇몸악화는 치경(neck of tooth, 치관과 치근의 경계가 약간 잘록해지고 치육으로 둘러싸인 부분)에서 발생하는 충치를 증가시킨다. 식품 보충제가 자연치(natural teeth)를 가진 사람에게 처방될 때는 치과팀에게 예방을 위한 조언을 구하는 것이 중요하다.
  -->치관(crown of tooth): 치아가 치육의 밖으로 나와 있는        부분을 말하며, 표면이 에나멜질로 덮여 있는 부분.

2. 치아 관리
 
①치매 초기단계
치매의 초기단계에서 환자는 보통 아직 자신의 치아를 청결하게 할 수 있을 것이다. 과제를 수행하도록 상기시키거나 감독해야 할 수 있다. 만일 환자가 도움이 필요하다면 칫솔과 치약을 쥐어주고 환자에게 하는 방법을 보여준다. 손의 능력이 감소할 때 전동칫솔은 독립성의 유지를 도울 수 있다. 치매환자는 손의 움켜짐을 향상시키기 위해 개조된 손잡이가 있는 칫솔을 사용하도록 노력할 수 있다. 치과의사나 치위생사는 특정 환경에서 충치와 잇몸질환의 위한 가장 좋은 방법만큼이나 이에 대한 조언을 줄 수 있다. 치매초기단계에서는 환자의 장기적인 예방프로그램을 세우는 것이 중요하다. 예방 프로그램에는 자연치를 가진 사람을 위해 고농도의 불소가 함유된 치약과 정기적인 불소도포가 포함된다. 불소도포는 치과처방 하에 치과의사, 치과 치료사나 치위생사가 할 수 있다.

  ②치매의 말기단계
치매가 진행되면서 환자는 자신의 치아를 청결하게 하는 능력을 잃거나 그것을 하는 것에 대한 흥미를 잃을 수 있다. 그러면 조호자는 이러한 작업을 대신 해줘야 한다. 치과의사나 치위생사는 다른 사람의 치아청결을 돕는 방법에 대한 지침과 도움을 제공할 수 있다. 그 기술은 환자마다 개별적으로 다양하지만 일반적으로 가장 쉬운 방법은 조호자가 뒤에서 밀어주는 식사용의자(dining-style chair)에 치매환자가 앉아 있는 것이다. 조호자는 자신의 몸으로 환자를 지지하고 한쪽 팔로 환자의 머리를 안는 것이다. 그리고는 물기 있는 칫솔과 적은 양의 치약을 사용해서 환자의 치아를 닦을 수 있다.

3. 약물과 치아 문제

치매환자는 항우울제, 항정신병제, 진정제를 처방받을 수 있는데 이 약물들의 주요 부작용 중 하나는 입마름이다. 타액(Saliva)은 윤활역할을 하고 입마름은 의치에 불편함과 헐거워짐을 포함한 문제를 일으킬 수 있다. 의치 접착제(denture fixatives)와 인공타액  (artificial saliva)은 의치문제가 있는 환자에게 도움이 되며 치과의사는 조언을 제공할 수 있다. 또한 타액은 입과 치아에서 정화효과를 가진다. 타액의 부재는 박테리아와 음식 찌꺼기의 축적, 특히 치경(neck of the tooth)에 잇몸질환, 충치를 발생시킨다. 이 부분의 충치는 치관(crown of tooth)을 약화시키고 갈라지게 한다.
  약물이 시럽제제(락툴로오스, lactulose)라면 충치의 위험이 증가하므로 의사는 요청시 무설탕 대안제를 처방할 수 있다.
또한 치과의사는 치아의 목에서 충치의 예방을 돕기 위해 클로르헥시딘과 불소니스fluoride varnishes를 제공할 수 있다.
  일부 항정신병 약물은 불수의적으로 반복적인 혀와 턱의 운동을 일으킬 수 있으며 특히 하악의 의치를 끼기 어렵게 한다.
불행히도 이들 운동들은 약물이 중단된 후에도 계속될 지도 모른다.

4. 구강 확인

  치매환자가 통증을 포함한 치과적 요구를 항상 인식하거나 표현할 수 있는 것은 아니다. 환자가 치아, 의치, 혹은 치아가 전혀 없는지에 대해 정기적으로 구강확인을 하는 것은 중요하다. 정기적인 구강확인은 가능한한 치료받을 수 있도록 작은 문제들을 강조할 수 있다. 일반적으로는 흔하지 않지만 구강암은 다른 연령대보다 노인에서 더 흔히 발생하는데 무통의 작은 궤양으로서 시작할 수 있고 초기진단시 상대적으로 간단하고 높은 치료 성공률을 보인다. 
  의치는 여러 해 동안 사용할 경우 헐거워지거나 구강을 손상시킬 수 있다. 이들 변화는 천천히 일어나기 때문에 환자는 입안에 상해가 생긴다는 실감 없이 적응할 수 있다. 게다가 치경에서 충치는 종종 통증이 없고 치관이 부서질 때까지 간과할 수 있다.

5. 치과치료의 지원에 대한 요구

치매가 진행되면서 환자가 더 이상 할 수 없는 것.
-치아를 효과적으로 닦는 것
-치아의 청결 유지에 대한 이해
-치과치료에 대한 필요(요구)를 표현하는 것
-통증을 포함한 치과 증상을 설명하는 것
-치료에 대한 결정과정에 참여하는 것
-치과치료에 대한 동의를 하는 것
-치과치료시 편안해 하는 것

6. 치과문제가 있는지에 대해 말하는 법

치매환자는 통증이나 불편감이 있다는 것을 말할 수 없을 때가 올 수 있으며 그 때는 다른 사람들이 환자의 행동을 알아차리고 이해(해석)하고 치과진료를 예약하는 것에 의존해야 할 것이다. 치매환자들은 치과문제의 표시일 수 있는 여러 가지 행동적 변화가 있다.

-음식, 특히 딱딱하거나 차가운 음식을 거부
-종종 얼굴이나 입을 잡아당김
-전에 하던 의치를 끼지 않음
-초조 혹은 신음, 소리 지름의 증가
-수면방해
-일상생활에 대한 참여 거부
-공격적인 행동
 
행동변화에 대한 이유가 없다면 원인규명을 위해 진료예약을 하여야 한다. 과정의 한 부분으로 치과평가를 포함해야 한다.

7. 치료계획

치과의사는 치매환자와 그 가족, 조호자와 함께 치료의 요구(필요)를 논의하고 최선의 치료계획에 합의할 것이다.

고려사항
-치매환자의 독립성, 협조, 인지와 정신적 상태, 신체적 손상의 정도 
-있다면 환자가 어떤 치과증상이나 문제를 경험하는지 여부
-개인이 동의할 수 있는지 여부(아래 ‘치료동의’ 참조)

질문에 대한 답이 주어질 때 치과의사는 가장 적절한 치료를 결정할 것이며 환자가 몇 달마다 정기적으로 진료를 받도록 결정하거나 단지 1년에 한번 진료를 받도록 할 수 있다.

  ①치료동의
치매환자가 치과치료에 대한 결정을 하거나 결정에 참여할 기회를 가진다는 것은 중요하다. 치과의사에게 무엇을 하는지와 그 이유를 쉬운 용어로 설명하도록 요청한다. 환자가 ‘예’나 ‘아니오’로 대답할 수 있는 방법으로 말하는 짧은 문장은 효과적일 수 있다. 
  치아발치처럼 치과치료가 비가역적일 때 그리고 개인이 동의를 할 수 없는 곳에서 가족과 조호자는 보통 결정과정에 참여할 것이며 치과의사는 승인된 치과치료가 환자에게 최선의 이익임을 확인하기 위해 다른 치과의사나 의사로부터 의견을 구할지도 모른다.
  정신능력법(The Mental Capacity Act 2005)은 모든 사람들이 결정할 능력이 있는 것으로 간주함을 명시한다. 이것이 명확하지 않다면, 치과의사는 환자의 능력에 대한 평가를 수행해야 한다. 환자가 능력이 없다면, 가족과 전문가, 다른 조호자들은 이러한 결정이 환자에게 최선의 이득을 가지는 한 대신하여 결정과정에 참여할 수 있다. 법률에 관한 더 많은 정보를 보기 위해서는 정신능력법(460)에 대한 자료를 보십시오.
  능력이 있는 사람은 미래에 능력을 잃을 때 재산, 재정, 건강과 복지에 대해 결정하는 영속적 대리인(Lasting Power of Attorney, LPA)을 지명할 수 있다. 개인이 영속적 대리인(LPA)을 승인한 곳에서 그들의 바람은 존중되어야 한다. 더 많은 정보를 얻기 위해서는 지속적 대리제(Enduring power of attorney, EPA)와 영속적 대리제(Lasting powers of attorney, LPA)에 대한 자료를 보십시오.
  능력이 없는 사람이 도움을 받을 가족이나 친구들이 없는 경우에  독립 정신능력 대리인(independent mental capacity advocate, IMCA)을 지정하여 자연치의 일부 혹은 전부의 제거와 같은 심각한 건강관리치료의 결정에서 환자를 존중하며 진정제 혹은 전신마취 하에서 치료를 할 수 있게 한다.

8. 치과치료에 대한 대처

치매의 진행은  대단히 다양한 것처럼, 치과 치료에 대처하는 능력도 다양하다. 어떤 사람들은 치과진료에 대해 편안하게 느끼는 반면 다른 사람들은 매우 고통스러워한다. 
  그들의 생애를 통해 정기적인 치과치료를 받아온 사람은 종종 치과수술을 할 예정이라는 것을 기억한다. 치매가 후기단계가 될 때까지 간단한 시술에 대한 협조에서 약간의 어려움만을 가질지도 모른다. 다른 치매환자를 위해, 수술여정(소요시간), 낯선 환경과 치과팀의 생소한 얼굴은 치료를 어렵게 하거나 불가능하게 하는 환자의 섬망을 증가시킬 수 있다.  
  이러한 상황에서, 치과의사는 가정방문을 준비할 수 있다. 대안으로는, 치매환자에게는 치과수술에 아는 사람과 함께 동행하는 것이 도움이 될 수 있다. 조호자는 환자가 치료를 받을 동안 환자의 시야 내에서 머무르고 환자의 손을 잡음으로 환자를 안심시킬 수 있다. 치매환자는 좋은 날이 있으면 나쁜 날이 있다.: 치과 관리는 가능한 좋은 날로 연기하며 환자의 하루 중 가장 좋은 시간으로 잡는 것이 더 좋다.

9. 치과치료의 유형
 
  ①치매 초기
치매의 초기에, 치아관리의 종류 대부분은 여전히 가능하다. 치과의사는 결과적으로 치매환자가 자신의 치아를 관리할 수 없다는 생각을 가지고 치료를 계획할 것이다. 중요한 치아라면 확인해서 재건할 수 있다. 인공치관(crowns), 교량(브리쥐bridges), 임플란트와 같은 고도의 복원치료는 누군가 치매환자을 위해 매일 양치질을 할 각오가 되고 환자들이 양치질을 할 수 없는 단계에 도달해야만 단지 고려될 수 있다. 게다가 잇몸질환이나 충치예방 또한 이 단계에서 매우 중요하다. 치매가 진행될 때 치과팀으로부터 예방적인 조언을 얻는 것은 중요하다. 

  ②치매 중기 
치매의 중기에, 환자들은 종종 상대적으로 신체가 건강하지만 일부 인지적 기술을 잃을 지도 모른다. 치과치료의 핵심은 복원에서 더 이상의 치과질환의 예방으로 변경될 수 있다. 일부 사람들은 치과치료의 수용에 대해 인내심이 넘어섬을 깨닫고 진정제나 전신마취를 요구할 수 있다. 결정은 협조성, 치과치료의 요구, 전신건강, 사회적 지지에 대한 환자의 능력에 따를 수 있다.   
 
  ③치매 말기
치매말기에, 환자는 인지적으로 심각하게 손상되고 종종 신체적으로 허약하거나 복합적인 의학 상태를 가져 장애 상태일 수 있다. 이 단계에서 치료는 치과질환의 예방, 구강편안함의 유지와 응급치료의 제공에 초점을 맞춘다. 

10. 의치

  많은 사람들이 노년기에 자연치를 유지하고 있으나 노인층의 상당수는 부분적으로 혹은 전체적으로 의치를 가진다.  치석(Plaque)은 의치에 쉽게 생길 수 있다. 만일 부분의치를 사용한다면 구강위생을 잘 유지하는 것은 중요하며 그렇지 않으면 치석 축적의 증가로 잇몸질환과 치아충치가 증가할 것이다.
  자연치를 모두 잃을 때나 의치를 잘못 보관하면 새로운 의치가 필요할 지도 모른다. 이러한 모든 상황에서, 치매환자는 새로운 의치 세트에 대한 대처가 어려울 수 있으므로 인내심을 갖도록 격려가 필요할 것이다. 
  의치가 헐거워질 때는 교체하여야 한다. 과거에 성공적으로 사용된 의치인 경우 교체의치는 노인의 주요한 특성, 전체적 모양과 혀의 위치 등을 고려하여 최고로 잘 구성된다. 이러한 이유로 오래된 의치는 심지어 아무 소용없는 것 같아도 버리지 않는 것이 주요하다. 대신 새로운 의치가 만들어질 때 맞는 모양으로 복제될 수 있도록 그리고 일부 안 맞는 모양은 향상될 수 있도록 치과의사에게 사용하던 의치를 가져가도록 한다. 

  ①의치 표시
의치에 그 사람의 이름을 표시하는 것이 의치 분실을 예방하지는 않는다. 그러나 의치가 발견되었을 때, 많은 경우 되돌아올 수 있음을 의미한다. 새로운 의치는 제조시 영구적으로 표시해야 하며 기존 틀니는 6~12개월 동안 지속하는 간단한 기법을 사용해 일시적으로 표시할 수 있다. 이것은 새로운 부엌 수세미의 작은 조각, 연필(혹은 알코올 성분의 펜)을 사용할 수 있고 메니큐어로 닦을 수 있다. 과정들은 10분 정도 걸리고 치과의사, 치위생사, 조호자가 할 수 있다.

순서
1. 의치를 닦기(청소), 살균, 건조.
2. 사람의 이름을 쓰기에 충분히 넒은 의치의 뒤쪽 표면 중에    구강의 뒤쪽 근처 부분을 선택한 후 이 부분에서 표면 광택제를     제거하기 위해 친환경 수세미(green scourer)의 새로운 조각을     사용한다.
3. 펜슬이나 알코올 성분의 펜을 사용해서 의치에 환자의 이름을      프린트한다. 
4. 이름 위에 광택제의 얇은 막을 씌우고 그것을 건조시킨다.
5. 광택제로 2차의 얇은 막을 바르고 건조시킨다. 이름을 표시하기     전에 전체적으로 청소, 살균, 건조하는 것은 중요하다.
의치는 이름이 여전히 뚜렷한지 확인하기 위해 정기적으로 확인하고 필요하다면 새롭게 표시해야 한다.

  ②의치 끼우기
  치매환자에게 의치를 끼도록 격려해야 하고 가능한 의치를 끼우면서 도움을 주어야 한다. 의치는 존엄성과 자아존중감을 유지하는 데 중요하며, 환자가 의치를 끼지 않는다면 환자의 외모에 영향을 줄 수 있고 말하기가 더 많이 어려울 수 있다. 
  치매환자의 의치 분실은 일시적 위탁(respite care)을 위해 상주요양시설(residential home)에서 머무를 때처럼 낯선 환경에서 흔히 발생한다. 잃어버린 의치를 교체하는 것은 문제를 발생시킬 수 있다. 만일 환자가 긴 시간 동안 의치를 사용하지 않았다면 의치를 끼는 법을 잊어버리거나 새로운 세트에 적응할 능력을 잃어버릴지도 모른다. 환자는 또한 새로운 의치를 만드는 여러 방문동안 치과의사에게 협력할 수 없을 지도 모른다. 그러나 때때로, 조호자에 의한 손잡기 혹은 손 쓰다듬는 활동, 말하기와 같은 중재는 필수적이다. 협력이 제한된다면 현실적인 접근으로 외관을 위하여 단지 위쪽 의치만을 제공할 수 있다.
  치매환자를 위한 새로운 혹은 교체 의치를 성공적으로 만들 가능성이 없다고 할 때 친척들과 조호자들은 때로 어렵고 고통스러울 수 있다. 새로운 혹은 교체의치를 제공하지 않는 결정은 단지 환자의 평가 후에 환자에게 최선이 이득이 될 때 행해져야 한다.
  결과적으로, 많은 치매환자들은 문제없이 의치를 사용했었더라도 더 이상 구강(입)에서 의치를 참을 수 없는 단계에 도달한다.

http://alzheimers.org.uk/site/scripts/documents_info.php?documentID=138

[자료출처 : 국가치매지식정보포털 http://www.edementia.or.kr]