2012년도 치매전문교육 응 시 원 서									※ 응시지역		□서울 □대전 □대구
									※ 응시번호
성 명				직 종							※ 반드시 사진 부착 (3cm×4cm)
주민등록 번 호	- (만 세)
자택주소	(우: – )
	E-mail : @						(*정확히 기재해주세요)
연 락 처	집 : ( ) –		핸드폰 : – –
직 장 명						직 위
직장주소						직장전화		( ) -
학 력 사 항 ※ 전문대학 부터 기재	졸업년도	학 교 명								학 과
경 력 사 항	근무기간	직 장 명								직 종
자 격 사 항 ※ 지원자격 관련 자격증만 기재	취득일	자 격 명								발 령 청
위와 같이 응시하고자 지원합니다. 2012년 월 일 응시자 (인) 한국치매협회장 귀하
* 제출서류 : 1) 응시원서 1부. 응시 지원용 설문지 1부 (필수)

치매 전문교육 응시 지원용 설문지
※ 해당 번호에 정확하게 V 체크해주시기 바랍니다.
1.	당신의 이름을 적어주세요.	______________________________
2.	당신의 성별에 표시하세요.	□ 여 □ 남
3.	당신의 나이를 적어주세요.	______________________________세
4.	당신의 최종 학력을 표시하세요.
	□ 대학원 박사과정 이상 □ 대학원 석사과정 이상 □ 4년제 대학 졸업
	□ 3년제 대학 졸업 □ 2년제 대학 졸업 □ 대학 재학 □ 기타( )
5.	당신은 어떤 국가 공인 자격증을 가지고 있습니까?
	□ 사회복지사 1급 □ 사회복지사 2급 □ 요양보호사 1급
	□ 사회복지사 1급+ 요양보호사 □ 사회복지사 2급+ 요양보호사
	□ 사회복지사+ 간호사 □ 요양보호사+간호사
	□ 사회복지사+기타 국가자격증 □ 요양보호사+기타 국가자격증 □ 기타 ( )
6.	당신은 어떤 시설에서 근무하십니까?
	□ 치매지원센터 □ 노인 요양원 □ 노인 병원 □ 방문요양시설
	□ 주야간보호센터 □ 복지관 □ 양로원 □ 보건소
	□ 건강보험공단 □ 기타 (구직 중)
7.	당신의 업무 중 치매 업무는 몇 % 정도입니까?
	□ 100% □ 75%이상 □ 50% 이상 □ 25% 이상 □ 25% 미만
8.	당신의 근무 시설에서 당신의 역할은 무엇입니까?
	□ 시설장 □ 관리자 □ 교육자 □ 연구자 □ 직접 케어 □ 행정 □ 기타 ( )
9.	당신의 경력 중 치매 업무 혹은 케어에 관여한 지는 얼마나 되었습니까?
	□ 6개월 미만 □ 6개월 이상 1년 미만 □ 1년 이상 2년 미만 □ 2년 이상
10.	현재 시설에서 근무한지는 얼마나 되었습니까?
	□ 6개월 미만 □ 6개월 이상 1년 미만 □ 1년 이상 2년 미만 □ 2년 이상
11.	치매관련 교육을 받은 적이 있습니까?
	□ 전혀 없다. □ 한 번. □ 여러 번. □ 자주.
12.	치매 관련 교육을 받은 시간은 얼마나 됩니까?
	□ 0시간 □ 8시간 미만 □ 50시간 미만 □ 50시간 이상
13.	치매에 대해 스스로를 어떻게 생각하십니까?
	□ 전혀 경험이 없다. □ 초보자다. □ 경험자다. □ 전문가다.
14.	금년 교육과정에 대해 알게 된 경로는 무엇입니까?
	□ 협회 홈페이지 □ 기타 기관 홈페이지 □ 교육 안내 공문
	□ 주위 사람들에게 들음 □ 원래 알고 있었음 □ 기타 경로
15.	당신의 교육과정 지원 동기를 가장 잘 설명한 것을 하나 고르세요.
	□ 본인이 직접 치매환자를 케어하기 위해 □ 타인에게 교육시키기 위해
	□ 연구에 도움을 받기 위해 □ 행정 업무 효율을 위해
	□ 구직에 도움을 받기 위해 □ 지적 호기심 때문에
16.	당신이 가장 원하는 교육 내용을 하나 고르세요.
	□ 치매의 원인, 증상 및 약물치료 □ 치매 환자의 일상생활 케어
	□ 치매 환자의 문제 행동케어 □ 치매 환자의 건강 관리
	□ 치매 환자에 대한 비약물적치료 방법 □ 치매 가족 상담 및 교육기법
	□ 치매에 대한 사회적 대책 □ 기타( )
17.	당신이 가장 원하는 교육 방법을 하나 고르세요.
	□ 이론 강의 □ 증례 토의 □ 교육생 발표 및 토론 □ 기관 실습
18.	본 교육의 교육비에 대해서는 어떻게 생각합니까?
	□ 너무 적다 □ 적당하다 □ 너무 많아 줄여야 한다 □ 무료로 해야한다
19.	본 교육과정을 운영하는 치매협회를 알고 있었습니까?
	□ 잘 알고 있었다. □ 이름만 알고 있었다. □ 이번에 처음 알았다.
20.	당신이 이번 교육과정을 들어야 하는 이유를 적으세요.