2012년도 치매전문 활동프로그램 교육 응 시 원 서									※ 응시지역
									※ 응시번호
성 명				직 종							※ 반드시 사진 부착 (3cm×4cm)
주민등록 번 호	- (만 세)
자택주소	(우: – )
	E-mail : @						(*정확히 기재해주세요)
연 락 처	집 : ( ) –		핸드폰 : – –
직 장 명						직 위
직장주소						직장전화		( ) -
학 력 사 항 ※ 전문대학 부터 기재	졸업년도	학 교 명								학 과
경 력 사 항	근무기간	직 장 명								직 종
자 격 사 항 ※ 지원자격 관련 자격증만 기재	취득일	자 격 명								발 령 청
위와 같이 응시하고자 지원합니다. 2012년 월 일 응시자 (인) 한국치매협회장 귀하
* 제출서류 : 1) 응시원서 1부(필수) 2) 한국치매협회 입회원서 (필수 아님 / 제출 시 가산점 부과)

한국치매협회 입회원서

THE KOREAN ASSOCIATION FOR DEMENTIA

성 명	(한글)			(한문)				(영문)
주민등록번호									성 별	남 여
자 택	(주소) (우편번호 : □□□-□□□)								(전화)
직 장	(명칭)					(직위)			(핸드폰) (전화)
	(주소) (우편번호 : □□□-□□□)								(이메일)
최 종 학 력		(학교명)						(졸업년도)
		(전공분야)			(학위명)			(학위취득년도)
가 입 단 체		(명칭) 1. 2.					회원 구분	정회원 2. 단체회원 3. 신규회원
※회원번호							※확인

(※는 기입하지 마시오)

본인은 귀협회의 목적과 취지에 적극 찬동하여 귀회의

회원으로 가입하고자 소정의 입회원서를 제출합니다.

서명                            (        년    월    일)